|
 Michał Sutowski, Krytyka Polityczna: Rząd prezentuje swój pakiet ośmiu ustaw dotyczących ochrony zdrowia jako szansę na gruntowną zmianę na lepsze. Pan uważa, że propozycje Platformy mogą raczej pogłębić patologie wynikłe z wielkiej reformy roku 1999.
Marek Balicki*: Trudno tu mówić o spójnym pakiecie czy całościowej reformie. Natomiast co najmniej w jednym przypadku możemy mówić o kontynuacji rozwiązań z roku 1999. Mam na myśli projekt ustawy o działalności leczniczej. Jego podstawowym celem nie jest – jak można by oczekiwać – regulacja zorganizowanej działalności leczniczej, ale przekształcenie placówek leczniczych w spółki kapitałowe – z ograniczoną odpowiedzialnością bądź akcyjne. Kluczowe jest to, że zadaniem tych spółek ma być działalności gospodarcza, tzn. nastawiona na zysk. Szpital będzie traktowany jak przedsiębiorstwo, a spółki jako przedsiębiorcy w rozumieniu kodeksu cywilnego i ustawy o swobodzie działalności gospodarczej. Mamy zatem do czynienia z procesem urynkowienia ważnego segmentu ochrony zdrowia.
Czy to oznacza pogłębienie tendencji zainicjowanych dekadę temu?
Tak. Pierwszy krok to była ustawa o kasach chorych z 1 stycznia 1999. Wcześniej istniał dość spójny system lecznictwa – w każdym województwie na czele sieci placówek publicznych różnych szczebli, w tym klinik i instytutów badawczych, stał wojewoda jako reprezentant państwa. Całość była silnie zintegrowana, funkcjonowały mechanizmy koordynacji. Reforma rządu Buzka te więzi rozerwała. Szpitale usamodzielniono.
W tym tkwi problem? W autonomii pojedynczych szpitali?
Nie, akurat usamodzielnienie było krokiem w dobrym kierunku. Przekazanie szpitali samorządom lokalnym też nie musiałoby być złe – gdyby np. wszystkie przekazano samorządom wojewódzkim. Taki projekt opracowaliśmy na początku lat 90. z Heleną Góralską i Ireną Wójcicką. Tymczasem w roku 1999 szpitale przekazywano województwom, powiatom i nawet niektórym gminom – nie patrząc na konsekwencje. Nagle zamiast jednego pojawiło się czterystu kilkudziesięciu właścicieli! Wzięło się to m.in. z doktrynalnego założenia, że szpitale będą czynnikiem powiatotwórczym.
A nie były?
Nie. Ponieważ źródłem finansowania były kasy chorych, a nie budżety powiatu, do tego dochodziła jeszcze konkurencja między szpitalami o kontrakty. Bardzo często okazywało się zresztą, że racjonalność działania pojedynczego szpitala jest sprzeczna z racjonalnością całego systemu. Zdarzało się np. dublowanie usług wysokospecjalistycznych w sąsiednich powiatach, tylko po to, by uzyskać opłacalny kontrakt. Nietrudno się domyślić do czego to prowadziło: podaż jednych usług byłanadmierna, a jednocześnie ograniczano usługi mniej „opłacalne”. Oczywiście ze szkodą dla pacjentów. Twórcy systemu kas chorych nie docenili, po pierwsze, znaczenia koordynacji i planowania, po drugie, stopnia nieprzygotowania samorządów do zarządzania szpitalami, po trzecie wreszcie, nie zapewniono wystarczającej ilości środków na poziomie regionalnym.
Po prostu za mało pieniędzy?
Ale także zła alokacja. Różnice wpływów ze składek w poszczególnych województwach są ogromne. A to dlatego, że Polska jest bardzo zróżnicowana terytorialnie pod względem wielkości zarobków. Mechanizmy wyrównawcze praktycznie nie zadziałały. W dodatku ZUS był nieprzygotowany i środki dla województw dzielono „ręcznie”. Silniejsze województwa wydzierały, ile tylko mogły dla siebie. Zwiększały się też różnice, jeśli chodzi o zakres kontraktowanych usług zdrowotnych – w niektórych województwach mieliśmy np. 1-2 programy innowacyjnego leczenia nowotworów, a w innych kilkanaście. Dysproporcje zaczęły się robić ogromne.
Czy NFZ nie zmienił tej sytuacji? W końcu podział na kasy chorych zlikwidowano.
Faktycznie, zniknęły kasy chorych, te „udzielne księstwa”. Zatrzymano wzrost dysproporcji regionalnych. Fundusz rozwiązał też częściowo jeszcze jeden kłopot – obecny algorytm podziału środków jest dużo bardziej przejrzysty niż ten z początku reformy. Ale błędne jest – powszechne niestety – przekonanie, jakoby stworzenie NFZ oznaczało odwrócenie kierunku reformy z roku 1999. Najważniejsze jej zasady zostały utrzymane: istnienie kilkuset właścicieli szpitali oraz regulowana konkurencja o kontrakty zawierane z płatnikiem środków publicznych.
LEKI -TANIE CZY DROGIE
Czy za pakietem ustaw, które proponuje PO, stoi jakaś naczelna idea? Chwilami można odnieść wrażenie, że cały pakiet jest wewnętrznie sprzeczny. Nacisk na komercjalizację szpitali to krok w stronę urynkowienia systemu, ale np. zapisy w ustawie o lekach zmierzają do zwiększonej kontroli cen leków przez państwo.
Faktycznie, rozwiązania w tym drugim obszarze wyglądają na bardzo radykalne. Ale to nie jest problem pacjentów, tylko koncernów farmaceutycznych. A one nie należą do przedsiębiorstw o niskiej rentowności.
Podnosi się jednak zarzut, że sztywne ceny leków oznaczają likwidację promocji – znikną z aptek np. leki za złotówkę.
Problemem w Polsce nie są ceny leków „w ogóle”. Pod tym względem jesteśmy na jednym z ostatnich miejsc w UE. Podobnie wydatki na leki na głowę mieszkańca – jeśli uwzględnić parytet siły nabywczej, to Polska znajduje się na trzecim miejscu od końca wśród 32 krajów OECD. Leki w naszym kraju są tanie – a proponowane rozwiązania dają nawet szanse na dalsze obniżki cen.
Brzmi to jak herezja…
Właśnie – ponieważ w Polsce problemem nie jest ogólna cena leku, tylko poziom współpłacenia przez pacjenta! W obecnej sytuacji, a zwłaszcza po wdrożeniu proponowanych rozwiązań, najwięcej zyskuje płatnik – czyli budżet NFZ. W roku 2009 poziom współpłacenia przez pacjentów wynosił około 34 procent, podczas gdy np. w Niemczech – zaledwie 7 procent. Dlatego właśnie mamy wrażenie, że w Polsce leki są drogie. Są, ale dla pacjenta w aptece, ale nie dla systemu. I dlatego prawdziwa reforma powinna dążyć do obniżenia poziomu dopłat do leków na receptę. Inna sprawa, to ogromny sektor leków bez recepty, płatnych w całości przez pacjenta. Jeśli je uwzględnić, to okaże się, że Polska jest jedynym chyba krajem, w którym płatnik publiczny wydaje na leki mniej niż pacjenci z prywatnej kieszeni.
Czy jako pacjenci stracimy czy zyskamy na zmianach?
Ministerstwo Zdrowia twierdzi, że nie stracimy, ale trudno to wiarygodnie przewidzieć. W roku 2009 z własnej kieszeni zapłaciliśmy około 4 mld złotych, a dzięki rynkowym upustom, rabatom, etc. – zaoszczędziliśmy około 700 mln. Przy sztywnie ustalonych cenach stracimy rabaty, ale zarazem obniży się marża hurtowa – per saldo najprawdopodobniej dopłacimy jednak więcej. Do tego słychać już głosy, że firmy farmaceutyczne planują przenieść część leków na rynek pełnopłatny. Nie ma cudów – przy zamrożeniu globalnej sumy publicznych wydatków na leki na pięć lat, w sytuacji gdy dziś już są niewysokie – trzeba będzie wypełnić braki przy pomocy dopłat od pacjentów.
A jakie rozwiązanie pozwoliłoby płacić mniej w aptece?
Możliwości są w zasadzie dwie. Można wprowadzić równe ceny za każdy lek – np. 10 zł, niezależnie od tego, czy NFZ płaci za niego 12 czy 1000 zł. Takie rozwiązanie obowiązuje w Niemczech i Wielkiej Brytanii. Jest o tyle sprawiedliwe, że poziom prywatnie wydanych pieniędzy nie zależy od choroby pacjenta. Druga opcja, to tzw. dopłaty degresywne. Recepty są zróżnicowane, np. niektóre na zniżkę 30, inne 50 procent – ale powyżej pewnej kwoty na miesiąc czy kwartał, pacjent płaci coraz mniej. Tak to wygląda np. w Skandynawii.
CZY EKONOMIA DOTYCZY MEDYCYNY?
O ile zatem w obszarze leków relacja rynek – państwo jest dość skomplikowana, o tyle projekty przekształcenia szpitali w spółki są otwarcie prorynkowe?
Tak – propozycje PO powtarzają rozwiązania belgijskie czy szwedzkie sprzed ponad dekady. Tylko że np. w Szwecji zastopowano już tę tendencję. Wprowadzono regułę, że publiczne środki można przekazywać tylko jednostkom nie nastawionym w swej działalności na zysk. Jakiś margines – 5-10 procent – działalności komercyjnej za pieniądze publiczne zawsze będzie istniał. Ale nie może być tak, żeby większość szpitali miała za zadanie wygospodarować nadwyżkę!
Etyka biznesu kłóci się z etyką medyczną?
Oczywiście. Celem lekarza nie jest redukcja kosztów, tylko leczenie w sposób możliwie najbardziej efektywny. Oczywiście jeśli uda zredukować koszty przy zachowaniu skuteczności – to dobrze. Tymczasem zgodnie z logiką biznesu, podstawowym instrumentem radzenia sobie z trwale nierentowną działalnością jest jej likwidacja. Jeśli nie opłaca się już produkować samochodów, to fabrykę się zamyka, a jej majątek sprzedaje.
Czy możemy całkowicie uniknąć kwestii rachunku ekonomicznego w medycynie? Zasoby są zawsze jakoś ograniczone.
Ale jakość zarządzania wcale nie zależy od tego, czy mamy do czynienia z publicznym ZOZ czy spółką kapitałową! Mnóstwo spółek bankrutuje, wystarczy przeczytać pierwszą z brzegu gazetę z działem gospodarczym.
Można odpowiedzieć na to, że patologie zdarzają się wszędzie – niekompetencja także. Czy jednak w sytuacji dobrego zarządzania w obu typach podmiotów, spółka nie ma ekonomicznej przewagi?
Zamiana w spółkę kapitałową oznacza wyjęcie podmiot spod prawa publicznego i przejście pod prawo prywatne. Wydajemy publiczne pieniądze, a jednocześnie państwo traci nad nimi nadzór. Ale nawet jeśli przyjmiemy, że spółka będzie dobrze zarządzana, to jeśli NFZ obniży jej kontrakt, to również może ona przynosić straty – tak samo jak sp ZOZ. A jeśli właściciel, jak np. samorząd lokalny, wpisze w jej statut pełnienie misji publicznej, to niezależnie od kontraktu będzie ona przyjmować wszystkich pacjentów. I wówczas straty są niemal pewne. Raport Wojciecha Misiąga z Instytutu Badań nad Gospodarką Rynkową wyraźnie dowodzi, że sama zmiana formy zarządzania nie przekłada się na efektywność!
Ale zmieniają się formy jej osiągania?
I tu leży pies pogrzebany. Wyobraźmy sobie taką oto sytuację: zarząd spółki powołuje się na kodeks spółek handlowych i domaga się od właściciela, np. starosty powiatu, likwidacji oddziału pediatrycznego. Może to zrobić, bo oddział przynosi straty – a świadome utrzymywanie tego stanu rzeczy naraża zarząd na odpowiedzialność karną za działalność na szkodę spółki! To prawda, że dotychczas rzadko stawiano zarządom zarzuty w takich sytuacjach. Po reformie może się to jednak zdarzać częściej – chyba że świadomie będziemy utrzymywać pewną fikcję. Ale jeśli tak, to ja wolę, żeby to była fikcja w ramach sektora i dyscypliny finansów publicznych.
Skoro zagrożenie stratami jest podobne w wypadku sp ZOZ i spółek kapitałowych, to co powinno uczynić państwo, żeby długi nie powstawały?
Dostosować środki do zlecanych zadań! O ile na poziomie poszczególnych jednostek bywa z tym różnie, to w skali całego kraju na pewno są niewystarczające. Jeśli w szpitalu, np. w wolskim, jest „opłacalny” oddział, w rodzaju kardiologii, to można dzięki niemu utrzymać pozostałe: internistyczny albo pediatrię. W ramach spółki należałoby się kierować prostym kryterium rentowności – i tę internę z pediatrią po prostu zamknąć.
A jeśli wszystkie są nieopłacalne?
Wtedy żaden zarząd nie pomoże! Dobrym przykładem jest Zamość – prezes tamtejszej spółki miejskiej zarządzającej jednym ze szpitali jeszcze dwa lata temu jeździł razem z minister Kopacz po Polsce i opowiadał, że to fantastyczna forma zarządzania. Obecnie twierdzi co innego – NFZ obniżył im kontrakt i przestali sobie radzić.
Jest pan zatem pryncypialnym przeciwnikiem przekształceń w spółki?
Nie – istnieją przypadki, w których takie posunięcie może być koniecznością. Ale można to ocenić tylko lokalnie, w każdej sytuacji z osobna. I muszą zostać zachowane cztery warunki. Po pierwsze – dobrowolność. Po drugie – ustawowa gwarancja, że zachowa się w nich większość udziałów publicznych, a mówiąc krótko, zakaz prywatyzacji. Po trzecie – obowiązek działalności non-profit, czyli zakaz transferowania zysków spółek na zewnątrz. I po czwarte – zabezpieczenia na wypadek upadłości: sąd orzeka w pierwszej kolejności o postępowaniu układowym, a nie od razu o upadłości, minister zdrowia jest z urzędu stroną w ewentualnym postępowaniu, istnieje możliwość interwencji budżetowej, włącznie z przejęciem zobowiązań szpitala, wreszcie – w razie konieczności sprzedaży – zakaz podziału majątku. Planowana ustawa w ogóle tych kwestii nie porusza, traktując szpital jak sklep z gwoździami.
Na początku wymienił pan „dobrowolność”. Zgodnie z obecnym projektem przekształcenie w spółki nie jest obowiązkowe.
Wiemy, że szpitale są niewystarczająco finansowane z budżetu NFZ – a rządowi zależy przede wszystkim na tym, żeby nie musiał podwyższać składki. W związku z tym przerzucono odpowiedzialność za skutki zbyt niskich kontraktów NFZ – jeśli szpital generuje straty, brakujące środki ma dopłacić samorząd. Samorządy najczęściej nie mają dodatkowych środków, choćby dlatego że to, co mają, wykorzystują jako swój wkład w fundusze strukturalne. A to oznacza, że chcąc nie chcąc, będą zmuszone przekształcać sp ZOZ-y w spółki.
Dobrowolność jest pozorna?
Tak – i stoi za tym przemyślana koncepcja. Kiedy przekształcona spółka będzie przynosiła straty i jednocześnie zbliżać się będą wybory, samorząd będzie miał dwa wyjścia. Chroniąc szpital przed bankructwem, dopłaci brakujące środki. Tym sposobem władza centralna w chytry sposób przerzuca część swojej odpowiedzialności na władze lokalne. Jeśli zaś straty będą zbyt duże do pokrycia, samorząd będzie zmuszony sprzedać szpital. Tylko że biznes – w swym najlepiej pojętym interesie – wykupi tylko rodzynki, tj. rentowne placówki czy oddziały.
CO ROBIĆ?
Powrócę do najważniejszego pytania: co robić i kto ma to zrobić?
Państwo, zgodnie z artykułem 68. Konstytucji RP, ma obowiązek zapewnienia równego dostępu do ochrony zdrowia – zgodnie z wykładnią Trybunału Konstytucyjnego, chodzi tu o „realny” dostęp, a to oznacza z kolei przeznaczenie odpowiednich środków. Nie pomoże prywatyzacja, gdyż ona oznacza przerzucenie kosztów na gospodarstwa domowe i zwiększenie różnic w dostępie do usług medycznych. A z kolei przerzucanie kosztów na samorządy rodzi pytanie – to jaki ma być właściwie koszt świadczenia? Celem działania szpitala jest misja, a to oznacza, że rachunek ekonomiczny jest na drugim miejscu po efektywności leczenia, ale nie – że w ogóle nie obowiązuje. Jeśli mamy dwa podmioty płacące, to niesłychanie rozmywa nam się przejrzystość procedur wyceny świadczeń.
Czy oznacza to, że koniecznie musimy podwyższyć składkę?
Przede wszystkim potrzebna jest koordynacja i planowanie – tzw. sieć szpitali, która pozwoliłaby na rozmieszczenie adekwatnej ilości oddziałów w województwach i regionach. Nie da się jednak uniknąć zwiększenia nakładów – pamiętajmy, że są takie oddziały, do których „z istoty” trzeba przez np. pół roku dopłacać, chirurgia dziecięca jest najlepszym przykładem. Prawdopodobnie konieczna jest zmiana zasad finansowania działalności szpitali. Ciekawe jest rozwiązanie belgijskie – część środków uzależniona jest, tak jak u nas, od ilości świadczonych usług. Część jednak przeznacza się na tzw. koszty stałe. Nasz system – płatność za usługę – jest niekorzystny dla racjonalnego zarządzania. Istnieje określona liczba pacjentów, za którą jesteśmy w stanie utrzymać oddział. Jeśli nie wyrobimy limitu – tracimy. Ale za każdego pacjenta powyżej tego limitu zarabiamy nieproporcjonalnie dużo. Na tym żeruje m.in. sektor prywatny.
Czy projekty PO rzeczywiście składają się na spójny pakiet reform?
Pakiet, owszem, ale oszczędnościowy. Likwidacja staży podyplomowych i skrócenie specjalizacji lekarskich, a także Lekarskiego Egzaminu Państwowego, ceny leków refundowanych z budżetu NFZ, dochody ze sprzedaży szpitali i sprzedaży usług przez szpitale, do tego wszystkiego dopłaty ze strony samorządów. W tym sensie jest to wizja na swoisty sposób liberalna – jak najmniej udziału państwa w finansowaniu ochrony zdrowia, jak najwięcej
obciążeń przeniesionych na zewnątrz. Niestety – te wszystkie oszczędności nie przełożą się na zmniejszenie wydatków pacjentów, choć niewątpliwie wspomogą budżet. W wielu momentach nieprzemyślanymi metodami – nie wiemy dziś, jak na poziom kształcenia lekarzy wpłynie likwidacja staży i skrócenie specjalizacji. Jeśli zaś chodzi o LEP – to wraz z nim rezygnujemy z zewnętrznej oceny jakości kształcenia. To prawdziwy fenomen – we wszystkich zawodach regulowanych dąży się do jednolitego egzaminu – żeby ciągnąć poziom w górę. Tutaj likwidujemy egzamin państwowy i niczym go nie zastępujemy – a nabór na specjalizacje opiera się na średniej ocen z uczelni. Logiczne jest, że może to prowadzić do zaniżania poziomu nauczania.
Rozmawiał Michał Sutowski.
*Marek Balicki - poseł na Sejm, były minister zdrowia, dyrektor Szpitala Wolskiego.
Na podobny temat
|
Order software online 
@Spokojny "Overall proponuje...
Pomysł, żeby na każdą parę przypadało...