NOWOŚĆ W SKLEPIE KP
>>Już jest: KP30!
Komentarze
CYTAT DNIA
Nie możemy tworzyć idei, które będą łączyć ludzi, jeśli stracimy kontakt z tym, jakie jest ich życie. Jeśli nie wiemy, jak uznać sposób, w jaki ludzie obserwują świat, odczuwają go i doświadczają, nigdy nie będziemy w stanie pomóc im w uznaniu samych siebie albo zmianie świata na lepsze.
Marshall Berman, Przygody z marksizmem
Książki w sklepie KP
|
Order software online
|
Biardzki: Minister zdrowia żyje w świecie fantazji |
|
|
Z Maciejem Biardzkim* rozmawia Jakub Bożek
|
|
05.09.2011 |
Jakub Bożek: Jakie ma pan wrażenia po piątkowej debacie wyborczej z udziałem Jolanty Fedak, Ewy Kopacz, Marka Balickiego i Andrzeja Sośnierza?
Maciej Biardzki: Zacznijmy od tego, że występ minister Fedak wskazywał, że nie jest ona ekspertem w dziedzinie ochrony zdrowia. Osobą najbardziej kompetentną i wzbudzającą zaufanie był Marek Balicki – wiedział, o czym mówi, i starał się zdiagnozować problemy. Andrzej Sośnierz pozostał w czasach, gdy był szefem Śląskiej Regionalnej Kasy Chorych. Wtedy faktycznie wprowadzał mądre rozwiązania, ale to było ponad dziesięć lat temu. Dziś nie możemy po prostu wrócić do tamtego systemu. Z kolei minister Kopacz naprawdę czegoś chce, nie da się tego ukryć. Nie da się też ukryć, że jej to nie wychodzi. Widać, że jest niewolniczką wskaźników. Najlepszym przykładem tego są kolejki oczekujących na usługi zdrowotne.
Nie zmalały?
Nie w taki sposób, w jaki minister przedstawiała to w trakcie debaty. Kolejki są dzielone na pilne i stabilne, ale w większości przypadków nie tworzy się listy oczekujących pacjentów z nazwiskami i numerami PESEL. Dodatkowo w przypadku oczekiwania do poradni specjalistycznych nikt nie wpisuje pacjentów na listę pilną, bo gdyby byli ciężko chorzy, to przecież leżeliby w szpitalu.
Minister Kopacz chwaliła się statystykami dotyczącymi kolejek monitorowanych za pomocą PESEL-i, ale takie kolejki dotyczą tylko kilku procedur medycznych, m.in. endoprotez, wszczepiania soczewek, kardiologii interwencyjnej. Wprawdzie parę miesięcy temu minister miała wydać rozporządzenie rozszerzające listę procedur, ale tego nie zrobiła, więc tak naprawdę kolejki monitorowane nadal dotyczą tylko bardzo wąskiej grupy świadczeń. A tylko w ich przypadku można realnie mówić o długości okresu oczekiwania.
Spróbujmy omówić tę debatę punkt po punkcie. Zaczęło się od tego, skąd wziąć dodatkowe pieniądze na służbę zdrowia. Czy komuś udało się odpowiedzieć na to pytanie?
Nie, nikt na to pytanie nie odpowiedział. Wszyscy za to mówili, że trzeba pieniądze wydawać lepiej albo bardziej sprawiedliwie. Minister Kopacz powiedziała, że w systemie jest 20 mld zł więcej. No i co z tego, skoro nie przełożyło się to na wzrost dostępności? Poza tym, jeśli chodzi o liczbę przyjmowanych pacjentów (1 mln więcej) i liczbę operacji (360 tys. więcej w porównaniu do roku 2007), minęła się z prawdą. Przecież w ciągu czterech lat stawki za leczenie wzrosły – jest to związane z wprowadzeniem nowego sposobu rozliczania usług, czyli tzw. Jednorodnych Grup Pacjentów, czy zlikwidowaniem słynnego produktu podwyżkowego, wynikającego z ustawy z 22 lipca 2006 roku. W niektórych miejscach tzw. taryfy, czyli stawki za jedną procedurę, wzrosły o 100 proc.
Nie potrafię, tak od ręki, dokładnie policzyć świadczonych procedur, ale według mnie przyjmuje się niewiele więcej pacjentów, co w roku 2007.
Zapytałbym o coś innego: w naszym systemie składkowym nie ma solidaryzmu. Na przykład państwo płaci za bezrobotnych koszmarnie mało, około kilkudziesięciu złotych miesięcznie. Ludzie samozatrudnieni, których jest w Polsce ponad 3 miliony, płacą składkę od 75 proc. średniego wynagrodzenia, czyli obecnie 233 zł. A przecież duża część z nich na pewno zarabia więcej niż 3500 zł brutto. Dlaczego więc nie płacą składki od przychodu? Mamy też KRUS – od 2011 roku odprowadza się z niego składkę kwotowo, to jest 1,8 mld zł. Za wszystkich rolników! Pytanie jest więc krótkie: gdzie jest solidaryzm poboru składki? Ale nikt – tak z lewa, jak i z prawa – go nie zadał.
W takim razie porozmawiajmy o pieniądzach. Czy wystarczy ich na pielęgniarki i lekarzy w szkołach?
Marek Balicki mówił, że tak. Ale problem jest inny. Mamy za dużo zakładów opieki zdrowotnej w stosunku do środków. Dlatego szpitale publiczne pustoszeją o godzinie 13, a lekarze jadą pracować do NZOZ-ów. Gdybyśmy więc mieli teraz wprowadzić lekarzy do szkół, musieliby oni z kolei zniknąć z przychodni. Problem braku kadr ujawniłby się w jeszcze większej skali.
Inna sprawa jest z pielęgniarkami. Te faktycznie są już obecnie w szkołach, z tym że na jedną pielęgniarkę przypada teraz nie 110, jak podała w trakcie debaty minister Kopacz, a 880 uczniów.
Jeżeli pieniądze na ten cel już obecnie są w systemie, jak twierdzi Balicki, to może warto lepiej zorganizować opiekę dla młodzieży w szkole bez jego burzenia. Może lekarze rodzinni, którzy opiekują się uczniami w ramach podstawowej opieki zdrowotnej, powinni dostawać premie za wykonywanie programów profilaktycznych? To nie musiałyby być duże środki, byleby były motywujące. Mamy system medycyny rodzinnej i nie warto go psuć tworzeniem dodatkowych narzędzi.
W debacie w ogóle nie było mowy o podstawowej opiece zdrowotnej.
A szkoda. Gdy w 1999 roku tworzono ten system, miał on być wzorowany na rozwiązaniach brytyjskich, a lekarze rodzinni mieli dysponować pieniędzmi przeznaczonymi na dalsze leczenie pacjentów. Dziś rola podstawowej opieki zdrowotnej ogranicza się do wystawiania recept i zwolnień, a leczenie odbywa się w przychodniach specjalistycznych. Ale to temat-rzeka…
Powiedział pan, że mamy za dużo zakładów opieki zdrowotnej. Czy rozwiązaniem byłoby stworzenie sieci szpitali?
Póki co szpitale i poradnie powstają jak grzyby po deszczu. Dzieje się to znacznie szybciej, niż rośnie budżet NFZ-u. Dlatego, choć środków jest coraz więcej, wydaje się, jakby było inaczej – jest za dużo chętnych do podziału. Powinniśmy wyliczyć, ile i jakich oddziałów potrzebujemy, i kontraktować właśnie taką liczbę. Przy okazji sprawi to, że pacjent będzie mógł się leczyć u najlepszych, bo o podpisaniu kontraktu będzie decydował przejrzysty konkurs. Jeżeli zakontraktujemy świadczenia w trzystu najważniejszych (i zarazem najlepszych) szpitalach, nie będzie też problemu z nadwykonaniami, ani z lekarzami, którzy pracują w czterech miejscach naraz.
A co z polityką lekową? Dlaczego zlikwidowano promocje w aptekach?
Istnieje tzw. lista leków podstawowych; za leki, które są na nią wpisane, pacjent płaci ryczałtowo. Ta opłata to około 3 zł. Wylicza się ją za pomocą specjalnego algorytmu, który uwzględnia m.in. płacę minimalną. Promocje aptek w lwiej części dotyczyły leków właśnie z listy podstawowej. Na „lekach za złotówkę” pacjenci oszczędzali góra 2 zł. Kupowali sześć opakowań zamiast jednego, a potem je wyrzucali. Natomiast Fundusz płacił całą opłatę refundacyjną, bo jego promocja nie dotyczyła. Jeśli więc lek kosztował np. 100 zł, a aptekarz sprzedawał go w detalu za złotówkę, to i tak dostawał 97 zł od NFZ-u. W ten sposób, kosztem minimalnego zmniejszenia marży, aptekarze pompowali obrót.
Z drugiej strony w Polsce współpłacenie przez pacjentów za leki jest naprawdę wysokie.
To dramat. U nas pacjent płaci ok. 40 proc. ceny leku, w większości państw UE – około 20 proc. Za rządów minister Kopacz nic tu się nie zmieniło.
Przejdźmy do kolejnego pytania w debacie: likwidacja NFZ-u ma sens?
Andrzej Sośnierz bardzo dobrze ocenił NFZ – to wielki, zbiurokratyzowany moloch, który nie jest w stanie szybko podejmować decyzji. W dodatku Fundusz stracił swoją ustawową niezależność. Minister Kopacz zmienia bardzo dużo zarządzeń prezesa Paszkiewicza. Wcześniej tak nie było, prezesi prowadzili politykę, a ministrowie sprawowali nad nimi kontrolę. Tymczasem Ewa Kopacz potrafiła podpisywać porozumienia z reprezentantami świadczeniodawców bez brania pod uwagę tego, co wcześniej ustalił Fundusz.
Mamy więc instytucję wielką, powolną, nie do końca niezależną i bez sprawnego aparatu kontrolnego. Ale jak go zorganizować, skoro NFZ działa za 1 proc. pobieranej składki, co jest nieprawdopodobne jak na fundusz ubezpieczeniowy. Wyliczono kiedyś, że dla sprawnego funkcjonowania takiej instytucji na jej własną działalność potrzeba przeznaczać co najmniej 7 proc. składki.
W tej chwili powrót do kas chorych technicznie nie byłby problemem. Oddziały NFZ posiadają wszystkie potrzebne narzędzia do samodzielnej działalności, brakuje im tylko możliwości decyzyjnych. Według mnie likwidacja NFZ-u zajęłaby około roku.
Czy system jest rzeczywiście aż tak niesprawny, że powinniśmy zaczynać kolejną rewolucję?
Rewolucji w systemie przeżyliśmy już za dużo i wręcz się prosi naprawa ewolucyjna. Z drugiej strony wydaje się, że system oparty na jednym jedynym płatniku wykazał już swoją całkowitą niewydolność i nadzieja, że można jeszcze coś z nim zrobić, jest jedynie ułudą. Rewolucyjna zmiana instytucji płatnika jest raczej niezbędna. Ważne jednak, abyśmy nie dokonywali zmian tylko w jednym elemencie systemu, ale starali się widzieć system jako całość. Inaczej zmiany nie przyniosą oczekiwanych efektów, tak jak prawdopodobnie społeczeństwo nie odczuje poprawy usług w następstwie przekształceń szpitali w spółki.
Co właściwie się dzieje z płaceniem za nadwykonania? Minister Kopacz chwaliła się, że w 2010 roku NFZ wydał na ten cel 600 mln zł.
Na jej miejscu byłbym ostrożniejszy. Liczby mogą imponować tym, którzy nie znają całej sytuacji. Jeśli minister Kopacz mówi, że w jednym roku zapłacono więcej niż w poprzednim, warto dopytać, ile nie zapłacono. Można to sprawdzić na stronie Narodowego Funduszu Zdrowia. W najlepszym, 2007 roku niezapłaconych nadwykonań było ok. 100 mln zł. W 2009 roku ta kwota wzrosła aż do 1,6 mld zł, w 2010 zaś było to ponad 1 mld zł. To gigantyczne pieniądze, z czymś takim nie mieliśmy jeszcze do czynienia.
A przecież Ewa Kopacz obiecywała z trybuny sejmowej, że wszystkie nadwykonania zostaną zapłacone. Później się zreflektowała – gwarancja miała dotyczyć tylko nadwykonań ratujących życie. Ale i tak nie zapłacono za wszystkie. Zresztą nie mamy jasnej definicji świadczeń ratujących życie, dlatego szpitale mogły wnioskować o refundację procedur ratujących życie, które wcale takimi nie były. Przeczytałem kiedyś, że w jednym szpitalu na okulistyce było 40 proc. takich świadczeń. Jak to możliwe?
Może problemem jest cały system finansowania?
Rzeczywiście. Fundusz przekazuje środki oddziałom wojewódzkim, te finansują tzw. rodzaje świadczeń: leczenie szpitalne, rehabilitację, podstawową opiekę zdrowotną, a w ich ramach zakresy świadczeń. W leczeniu szpitalnym są to np. ortopedia, okulistyka, chirurgia itd. Szpitale podpisują umowy na każdy rodzaj świadczeń i mają prawo do przesuwania tych środków pomiędzy zakresami, ale tylko do pewnego stopnia i tylko raz na kwartał. To wszystko jest określone procentowo w umowie. Może więc być tak, że jeden oddział szpitala ma nadwykonania, drugi – niedowykonania. Fundusz nie płaci ani za jedne, ani za drugie. Dlatego w 2010 roku NFZ ma niezapłaconych nadwykonań na ponad miliard złotych i ponad 0,5 mld zł oszczędności za niewykonane świadczenia.
Inną sprawą jest to, że nikt właściwie nie wie, ile kosztuje wykonanie danego świadczenia. Gdy pierwszy raz o tym usłyszałem, trudno mi było w to uwierzyć.
Proszę uwierzyć – ustalanie ceny za świadczenia to jest bazar. Fundusz użera się z grupami lobbingowymi, a niekoniecznie ma do tego środki i ludzi. Potrzebna jest agencja ds. taryfikacji, o czym słusznie mówił Marek Balicki. Miała powstać już sześć lat temu za ministra Jerzego Hausnera. Jej zadaniem miała być wycena świadczeń zdrowotnych. To jest do zrobienia, można przecież wyliczyć, ile powinien kosztować zabieg wycięcia wyrostka. Można też uśrednić koszt wykonania wszystkich zabiegów w odpowiednich Jednorodnych Grupach Pacjentów. Ale nikt nie chciał tego liczyć. Całkiem niedawno usłyszałem, że nie warto wyceniać świadczeń, bo to powinien wycenić rynek. Jaki rynek? Przecież w służbie zdrowia nie ma rynku!
To, że nikt nie wykonał tej ciężkiej pracy, owocuje niesamowitymi absurdami. Na przykład NFZ uznał, że poród – niezależnie od tego, czy z cięciem cesarskim, ze znieczuleniem czy bez – kosztuje 2 tys. zł. Dla porównania zabieg wszczepienia implantu do kręgosłupa to ponad 40 tys. zł. Koszt implantu to około 6 tys.; nie mam pojęcia, skąd wzięła się reszta wyceny. Równie lukratywnie wyceniono zabiegi kardiologii interwencyjnej. W tej dziedzinie pieniędzy jest tak dużo, że mamy więcej poradni kardiologii inwazyjnej na milion mieszkańców niż Francja i Niemcy.
Dużo tych problemów. W swoim podsumowaniu minister Kopacz mówiła o wprowadzeniu koszyka świadczeń, poprawieniu jakości kształcenia lekarzy, skróconych kolejkach, dobrowolnych ubezpieczeniach. Czy te cztery lata to było faktycznie pasmo sukcesów?
Ostatnie cztery lata były ciągiem chaotycznych decyzji, nie do końca słusznie uznawanych za reformatorskie. W opinii wielu osób, pomimo wielkiego napływu środków związanych z wzrostem wynagrodzeń pracowniczych, a nie działalnością rządu, obecnie system jest bardziej zdestabilizowany i nieprzejrzysty niż na początku jej kadencji. Z kolei wprowadzone przez nią ustawy były albo pozorne, jak wprowadzenie koszyka świadczeń gwarantowanych, albo na ich efekty będziemy musieli poczekać, jak w przypadku przekształceń szpitali czy zmiany sposobu kształcenia lekarzy. Innych z kolei ciągle nie ma, jak ustawy o dodatkowych ubezpieczeniach zdrowotnych. Uznaję dobre intencje Ewy Kopacz, ale żyje ona w świecie fantazji i wskaźników, które nie przystają do rzeczywistości.
Maciej Biardzki – lekarz, menedżer ochrony zdrowia, publicysta „Służby Zdrowia” i „Menedżera Zdrowia”. W przeszłości m.in. prezes MCZ S.A. w Lubinie, dyrektor Szpitala Wojewódzkiego w Jeleniej Górze i z-ca dyrektora ds. medycznych DOW NFZ we Wrocławiu. Obecnie prezes prywatnej spółki medycznej.
Na podobny temat
|
|
Aktualizacja ( 06.09.2011 )
|
|
|
|
@Spokojny "Overall proponuje...
Pomysł, żeby na każdą parę przypadało...