Nowość w sklepie KP!
Najnowszy numer KP
Komentarze
CYTAT DNIA
Jesteśmy zdolni zgasić słońce i gwiazdy, bo nie płacą dywidendy.
John Maynard Keynes
Książki w sklepie KP
|
Order software online
|
Bożek: Niech płacą pacjenci? |
|
|
Jakub Bożek
|
|
24.09.2009 |
Ulubioną wszystkich domorosłych speców receptą na kłopoty służby zdrowia jest wprowadzenie drobnych opłat, które uiszczać mielibyśmy przed każdą wizytą. Idziesz na kontrolę 10 zł, idziesz na EKG - 50 zł. Bach! Wszystkie problemy lekarzy i pielęgniarek znikają, pieniędzy jest więcej, a kolejki robią się krótsze. Powszechnie przecież wiadomo, że wizyty u lekarza są popularną metodą spędzania wolnego czasu i tak naprawdę w ogonkach stoją głównie zdrowe kobiety i zdrowi mężczyźni, którzy przyszli sobie pogadać. Szczęśliwie jesteśmy w stanie skonfrontować marzenia „speców” z faktami. A te nie stawiają ich cudownego lekarstwa w korzystnym świetle. Przenieśmy się więc do prawdziwego świata i zobaczmy, jakie skutki przyniosło wprowadzenie obowiązkowych opłat za zdrowie w Afryce.
Proste rozwiązania
Na kontynencie Afrykańskim jest 56 państw, a tylko w 12 z nich nie płaci się za wizytę u lekarza. Ale nie było tak przecież zawsze. Wprowadzenie opłat było pośrednim skutkiem fali kryzysów ekonomicznych i społecznych, które w latach 80. wstrząsały Afrykanami. Za przykład weźmy najbiedniejszy rejon na świecie – Afrykę Subsaharyjską. W World Health Report 2008 Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) czytamy, że rejon ten w latach 1980-1994 charakteryzował niemal ciągły spadek PKB (po uwzględnieniu inflacji). Towarzyszyły temu wybuchy bezsensownej przemocy dodatkowo pogarszające warunki życia. Wojna domowa w Kongo w latach 1998-2004 przyniosła 450 tys. dodatkowych zgonów na każdy rok. Stagnacja i ubóstwo rodziły przemoc, a przemoc nie pozwalała wyrwać się z zaklętego kręgu ubóstwa.
Ale był jeszcze jeden, a właściwie dwa powody, dla których biedne państwa musiały ograniczać swoje wydatki na zdrowie. Pierwszy nazywał się Bank Światowy, drugi Międzynarodowy Fundusz Walutowy. Te dwie instytucje kazały sobie słono płacić za udzielanie pożyczek utrzymujących państwa afrykańskie na chodzie. Ceną były programy „dostosowania strukturalnego”. Za tą nazwą kryją się aż za dobrze znane ograniczenie roli państwa w usługach publicznych, prywatyzacja i liberalizacja. Mniej podatków to mniej pieniędzy na lekarzy i pielęgniarki, kliniki i leki. I tak we wczesnych latach 80. w Demokratycznej Republice Konga zlikwidowano publiczny fundusz na zakup leków, a nakłady na służbę zdrowia w przeliczeniu na jednego mieszkańca wynosiły 10 centów. W Zambii na zdrowie władze wydawały 66% tego, co w latach 70. Sytuacja wyglądała podobnie w pozostałych krajach Afryki. Lata 80. i 90. były latami ograniczania inwestycji i cięć w wydatkach. Na gwałt trzeba było dofinansować malejące budżety na służbę zdrowia. Tylko jak?
Z receptą przyszedł Bank Światowy. W 1987 ekonomista John Akin wraz z dwoma kolegami opublikował wpływowy raport Financing Health Services in Developing Countries: An Agenda for Reform. Akin sugerował proste rozwiązanie, które pomoże służbie zdrowia wydobyć się z finansowych tarapatów. Niech płacą pacjenci.
Częściowe obciążenie pacjentów kosztami leczenia miało mieć trzy zalety. Po pierwsze – rozumowali eksperci – przyniesie ono dodatkowy dochód ledwo dyszącemu systemowi ochrony zdrowia. Ekonomiści Banku Światowego szacowali, że będzie to nawet 10 do 20% kosztów. Po drugie opłaty miały zwiększyć efektywność systemu. Kluczowe było zręczne ustalenie ich wysokości – na tyle wysokiej, by zniechęcić do przypadkowych wizyt i na tyle niskiej, by nie rujnować potencjalnych pacjentów. Po trzecie opłaty miały poprawić dostęp do usług medycznych dla najbiedniejszych. Wydaje się to paradoksalne, ale pomysł był dość prosty. Założono, że pieniądze zebrane w miastach (więcej ludzi i klinik zapewniają większe sumy) będą przepływać do ubogich terenów wiejskich, ułatwiając życie wykluczonej ludności. Wreszcie najbiedniejsi mieli korzystać z licznych ulg i zwolnień z opłat.
Akinowi wydawało się, że znalazł idealne rozwiązanie: efektywne, wydajne i sprawiedliwe. Czas pokazał, że się mylił.
Zabójczo proste rozwiązania
Jakie są skutki finansowej reformy zalecanej przez Bank Światowy? Posłużmy się kilkoma podstawowymi wskaźnikami. Wskaźnik umieralności mówi o ilości zgonów na 1000 osób w danym roku. Przez ostatnie 30 lat wiele państw rozwijających się zredukowało umieralność o 80%. Niestety nie zrobiło tego żadne państwo afrykańskie. Równie ważnym wskaźnikiem jest umieralność dzieci (do lat 5). Wśród 25 państw, które (od 1975) nie zmniejszyły tego wskaźnika o więcej niż 30%, aż 20 znajduje się w Afryce Subsaharyjskiej. W 2007 roku umierało tam jedno na siedem dzieci. Warto też przyjrzeć się danym mówiącym, w jakich warunkach przebiegają porody. Aż w 33 krajach tylko połowie porodów towarzyszy wykwalifikowany personel medyczny. Dodam, że Afryka Subsaharyjska jest jedynym regionem świata, w którym wartość tego wskaźnika nie wzrasta. Efekty są tragiczne. W Sierra Leone jedna na osiem kobiet umiera podczas porodu. To 1000 razy więcej niż w krajach rozwiniętych.
Już na sam koniec wypada wspomnieć oczekiwanej długości życia w chwili urodzenia. W wielkim uproszczeniu ten wskaźnik mówi nam, ile lat życia mamy jeszcze przed sobą. Jeffrey Sachs przypomina, że jednym z wielkich zobowiązań zapisanych w oenzetowskich Milenijnych Celach Rozwoju było „Zdrowie dla wszystkich do 2000 roku”. Tymczasem między połową lat 70. a rokiem 2005 różnica oczekiwanej długości życia między krajami ubogimi (z których większa część znajduje się w Afryce Subsaharyjskiej) a rozwiniętymi zwiększyła się o 3,8 roku. W Mozambiku oczekiwana długość życia to 42 lata. W graniczącym z nim Suazi ludzie żyją najkrócej na świecie – tylko 31,9 lat.
Jedną z przyczyn tego, że sytuacja jest tak tragiczna, jest ograniczony dostęp do służby medycznej. A dostęp jest ograniczony, ponieważ… jest płatny. Z kolei opłaty uderzają w biednych i najbardziej potrzebujących. System zawiódł haniebnie. Okazał się nieefektywny, mało wydajny i niesprawiedliwy. Dowodów na to jest aż nadto. Przyjrzyjmy się niektórym z nich.
Dlaczego drobne opłaty prowadzą do wielkich problemów
Czy opłaty za leczenie przyniosły wymierne korzyści finansowe? Nie. W artykule opublikowanym w lipcowym czasopiśmie medycznym „The Lancet” Rob Yates przytacza wyniki badań, z których wynika że zamiast obiecanych 15-20% pacjenci pokrywają tylko 5-9% całkowitych kosztów systemu ochrony zdrowia. Brytyjska organizacja pozarządowa Oxfam podaje zaś, że wkład pacjentów rzadko kiedy przekracza 5%. W Mozambiku pieniądze wydawane przez pacjentów na leczenie pokrywały tylko 0,7% finansowych potrzeb sektora medycznego. W Burkina Faso był to 1%. To niewiele. W rzeczywistości jest to jeszcze mniej. Należy przecież doliczyć koszty administracyjne. Badania przeprowadzone w Zambii pokazały, że koszty administracyjne pożerały wszystkie pieniądze wpłacane przez pacjentów.
W „Journal of International Development” z 2001 roku para ekonomistów – Ardeshir Sepehri i Robert Chernomas - wymienia podstawowe powody, dla których opłaty okazały się tak marnym sposobem na poprawienie finansowej kondycji służby zdrowia. Wśród nich znajdują się: słaba administracja i brak kompetencji, brak dostępu do kredytu, niejasne zasady publicznego kupna leków i sprzętu medycznego i wreszcie słaba współpraca z lokalnymi wspólnotami. Takie są uroki prostych rozwiązań, że gdy chcieć je wprowadzać w życie, stają się bardzo skomplikowane.
Idźmy dalej. Nie ma przekonujących dowodów, że wprowadzenie opłat ograniczyło nadużywanie dobroci systemu ochrony zdrowia. W końcu rachunek wystawiony pacjentowi to tylko część tego, co w rzeczywistości musi on zapłacić za wizytę u lekarza. Pacjent płaci też własnym czasem, wysiłkiem, nieraz słono kosztuje go podróż. Nie można też pominąć pewnych uciążliwych „kosztów nieoficjalnych”. To wszystko skłania wielu badaczy problemu do przyznania, że ilość zbędnych wizyt jest niewielka. A w każdym razie mniejsza niż to się na ogół myśli. Nie ograniczono więc liczby „niepotrzebnych” konsultacji (zresztą jak policzyć ich dokładną ilość?). W zamian skutecznie odcięto rzesze pacjentów, którzy naprawdę potrzebowali fachowej medycznej pomocy.
Opłaty, mimo że niewielkie, dla wielu stały się nieprzekraczalną barierą. W Mozambiku tylko połowa ludności cieszy się z dostępu do usług medycznych. Pozostałych po prostu nie stać. Zresztą na jednego lekarza przypada tam 50 tys. pacjentów, więc trudno tu mówić o przyzwoitym poziomie opieki. Inny przykład. W Rwandzie – odkąd w 1996 wprowadzono system opłat – liczba konsultacji zmniejszyła się o połowę.
Wreszcie, system opłat za wizyty jest skrajnie niesprawiedliwy. Najbardziej tracą na nim biedni. Nie stać ich przecież nawet na najdrobniejsze wydatki na swoje zdrowie. Tym samym wycofują się z powszechnego systemu ochrony zdrowia i zwalniają zasoby, które wykorzystają bogatsi. W Sudanie na przykład aż 70% ludzi z obszarów dotkniętych biedą nie korzysta z pomocy lekarzy. Nawet ci, którzy płacą często robią to z wielkim trudem. Badania cytowane przez Sepehriego i Chernomasa pokazują, że dla sporej części społeczeństwa (od 20 do 60%) opłaty za leczenie stanowią znaczne obciążenie domowego budżetu. Oxfam w raporcie Your money or your life przytacza dane z ankiety przeprowadzonej w Burundi. 4 na 5 pacjentów zadłużyło się albo zostało zmuszonych do sprzedaży części plonów, by móc zapłacić za leczenie. To jeszcze nie wszystko. Gdy ktoś nie był w stanie uiścić opłaty zostawał pozbawiony dokumentów (!) albo nawet więziony w klinice (!!!).
Na koniec przytoczę wyniki jeszcze jednych badań. Policzono, że gdyby w 20 afrykańskich krajach zrezygnowano z pobierania opłat za leczenie, można by uniknąć śmierci 153 tys. dzieci rocznie. To 3 miliony w ciągu 20 lat. To chyba tyle na temat sprawiedliwości.
Idzie lepsze
Na szczęście Afryka budzi się z długiego snu i powoli zaczyna podejmować aktywne działania, by zapewnić swoim mieszkańcom odpowiedni dostęp do systemu ochrony zdrowia. Ścieżkę przetarła Uganda. W 2001 zlikwidowano tam wszystkie opłaty za leczenie w publicznych przychodniach, klinikach i szpitalach. Liczba wizyt wzrosła o 84%. Bank Światowy przeprowadził badania i stwierdził, że reforma szczególnie posłużyła ubogim. Tak, tak dziś Bank Światowy zgadza się z krytyką polityki, którą zalecał jeszcze 20 lat temu. To się nazywa ucząca się organizacja.
Za przykładem Ugandy poszły i inne kraje: Zambia, Burundi, Niger, Liberia, Kenia, Lesoto, Sudan i Ghana. Być może nie wszędzie zlikwidowano opłaty całkowicie, ale ułatwiono dostęp najbardziej potrzebującym: dzieciom i brzemiennym matkom. Jak dotąd efekty są wyśmienite. W Burundi na przykład, liczba porodów odbieranych w szpitalach wzrosła o 61%.
23 września miało miejsce Zgromadzenie Ogólne ONZ poświęcone sprawom zdrowia. Działacze Oxfamu przekonują, że to doskonała okazja do podjęcia ciężkiej pracy nad zapewnieniem wszystkim powszechnej i bezpłatnej ochrony zdrowia. Pierwszym krokiem powinno zaś być zlikwidowanie nieszczęsnych opłat za leczenie. Trzymam kciuki.
Na podobny temat
|
|
Aktualizacja ( 25.09.2009 )
|
|
Najnowsze teksty i opinie
|
|
"Czekam, aż szambo-bomba (bomba w...
Pani Kingo, powiem Pani szczerą prawd...